Introducción

La enfermedad cardiovascular (ECV) continúa siendo la principal causa de mortalidad en el mundo. A partir de los estudios de cohortes de la población de Framingham (EEUU) desarrollados en los años 50 del siglo pasado, se definieron los factores de riesgo causales de enfermedad cardiovascular (FRCV) que siguen vigentes hasta hoy, a partir de los cuales se han desarrollado diferentes ecuaciones para intentar aproximarnos al riesgo de enfermedad cardiovascular (RCV) en cada individuo, con el intento de prevenir con más eficacia su incidencia, poniendo el foco en aquellos sujetos considerados como de riesgo alto. Los cambios en las características de la población a lo largo del tiempo y la mayor disponibilidad de datos provenientes no sólo de ensayos clínicos aleatorizados sino también de grandes grupos de población, han obligado a una reevaluación constante del RCV para conseguir aproximaciones más reales. En todo este tiempo las principales acciones para prevención de ECV ha sido el tratamiento farmacológico para el control de los FRCV, siendo las estatinas y los fármacos antihipertensivos algunas de las terapias más utilizada. A pesar de estas evidencias su uso en pacientes en prevención primaria de ECV es controvertido, especialmente en poblaciones de riesgo bajo o intermedio.

Desde 2013, la AHA ha recomendado la ecuación de riesgo desarrollada a partir de cohortes agrupadas (PCE) para estimar RCV a 10 años. Esta ecuación se desarrolló a partir de datos recogidos entre 1960 y 1990 en 25000 sujetos. Recientemente se ha propuesto unas nuevas ecuaciones de Predicción del Riesgo de EVENTos de enfermedades cardiovasculares (PREVENT) derivados de datos de más de 3 millones de sujetos, obtenidos entre 1992 y 2017 que incorporan otras variables como la función renal y eliminan la raza, pero en contrapartida añaden el código postal como indicador de áreas con especial aumento de riesgo, lo que añade el factor socioeconómico, reconocido desde hace tiempo pero que no se ha tenido en cuenta hasta ahora. Esta nueva ecuación respecto a PCE disminuye el RCV en todos los grupos de edad y sexo, pero especialmente entre los grupos de población considerados como de alto RCV. Hasta el momento no se han cuantificado las posibles implicaciones clínicas de esta nueva herramienta.

Resumen del artículo

El objetivo del estudio expuesto en este artículo fue estimar el número de adultos estadounidenses que experimentarían cambios en la categorización de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y la elegibilidad para el tratamiento farmacológico al aplicar PREVENT comparado con PCE. Para ello se tomó una muestra transversal representativa a nivel nacional de 7765 adultos estadounidenses de 30 a 79 años que participaron en las Encuestas Nacionales de Examen de Salud y Nutrición de 2011 a marzo de 2020, tomando las mismas variables para el cálculo del riesgo en ambas ecuaciones.

Resultados. El uso de PREVENT reclasificaría al 53% de la población de EEUU como de bajo riesgo y sólo un 0.41% de aquellos no considerados como de alto riesgo por PCE deberían asignarse a este grupo según PREVENT. Se estima que el número de adultos estadounidenses a los que se recomendaría recibir tratamiento preventivo con estatinas disminuiría en 14,3 millones (IC del 95%, 12,6 millones-15,9 millones) y en 2,62 millones (IC del 95%, 2,02 millones-3,21 millones) en el caso de tratamiento antihipertensivo. Como contrapartida se estimó que estos cambios en el tratamiento podrían resultar en 107.000 casos adicionales de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular y una disminución en la incidencia de diabetes mellitus asociado con el uso de estatinas de 57800 casos a los 10 años. Los cambios de elegibilidad afectarían al doble de hombres que de mujeres, espacialmente a partir de los 50 años. 



Conclusiones. La asignación de menor RCV con las ecuaciones PREVENT a los umbrales de tratamiento existentes podría reducir la elegibilidad para el tratamiento farmacológico con estatinas y terapia antihipertensiva en población general estadounidense. 

Comentario

A vueltas con la prevención primaria de ECV. La importancia de la ECV desde un punto de vista sanitario y social está fuera de toda duda. Los términos colesterol, hipertensión o diabetes forman parte de la jerga diaria de los ciudadanos corrientes, que son conscientes de la asociación de estas condiciones con la incidencia de enfermedades tan mortales e invalidantes como el infarto de miocardio o el ictus. Sin embargo, la adecuada detección de aquellos sujetos con mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad no es una tarea fácil e incluso entre los propios profesionales, en ocasiones es difícil coincidir en una definición unánime de estos FRCV. 

En este artículo, se vuelve a mostrar la variabilidad en los criterios de prevención de ECV, en concreto en su estratificación, sin entrar en otros temas como podrían ser los objetivos terapéuticos a alcanzar según el riesgo de cada individuo o el umbral a partir del cual debería iniciarse el tratamiento farmacológico. Además, llama la atención que una población tradicionalmente asociada con un mayor RCV como es la estadounidense, se demuestra en su mayoría de bajo riesgo, lo cual puede modificar la indicación de dos de los principales grupos de fármacos que han demostrado una mayor eficacia en la prevención de enfermedad, las estatinas y los fármacos antihipertensivos. 

Merece la pena señalar como la mayor disponibilidad de registros poblacionales, de hasta 35 años de seguimiento, como es el caso de los datos a partir de los que se ha desarrollado la ecuación PREVENT, pueden propiciar la adaptación de las predicciones de salud a datos en principio más ajustados con la realidad, cambiantes a lo largo del tiempo y en los que pueden influir otras variables de enfermedades relacionadas con la ECV y tradicionalmente no consideradas en el cálculo del riesgo como son la función renal o la glucemia. A pesar de los posibles riesgos y beneficios que pudieran derivarse de la modificación en el tratamiento farmacológico, todavía no se disponen de datos en la práctica clínica diaria de la aplicación de la ecuación PREVENT y tampoco se habla de la repercusión de estos cambios a largo plazo por el efecto “legado”, cuando la ECV se hace mucho más frecuente. Como siempre, hay que ver cada caso en particular y estas guías, como su nombre indica, tienen el objetivo sólo de ayudar al profesional. Este, junto con el paciente, deberá tomar la decisión adecuada en cada caso particular. 

A pesar del avance que supone la mayor disponibilidad de datos, todavía queda mucho por conocer en la evolución de la enfermedad aterosclerótica. Cabría preguntase si además de las variables utilizadas hasta el momento, la implementación de técnicas de imagen para la detección de aterosclerosis subclínica puede añadir un cambio cualitativo a la predicción de ECV. Como siempre, seguimos aprendiendo en un campo en el que, a pesar de los avances en la medicina moderna, queda mucho por conocer.

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Enlace al artículo:

https://doi.org/10.1001/jama.2024.12537